专家谈新方案 兴奋点和忧虑各参半

　　专家谈新方案兴奋点和忧虑

　　兴奋点一：逐步取消医院药品加价

　　新方案中指出，采取有效方式改革以药补医机制，医疗机构要实行“医药分家”，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，规范收支管理,使药品、检查收入比重明显下降，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

　　这一规定被专家视为方案的“兴奋点”，是降低药费的一种努力，是老百姓最为关心的话题，但对现行医疗体制的冲击也最大。

　　新方案指出，采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。而各个地方则可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。

　　忧虑一：

　　砍掉了药品收入，医院会通过抬高其他收费来弥补损失吗？

　　按照目前的情况，每种药进入医院，医院按照级别的不同可以加价10%～15%再卖给患者。因此，目前广州各大医院年收入的30%～45%来自药品销售。那么可以想象，如果把药品收入剔除，就等于割了医院的“一大块肉”。

　　对此，广州市人大代表、资深医院管理者陈安薇表示，如果取消了药品加价而政府又不加大对医院的投入的话，医院很可能就会通过多做检查、过度医疗等手段来弥补药品收入减少的损失，这样一来，老百姓的负担仍无法减轻。

　　忧虑二：

　　药房剥离是否导致管理滑坡？

　　广东省卫生厅副厅长廖新波表示，对于医药分开有多种理解，例如医药分开是否意味着要实行“药房托管”，将医院药房剥离，交给社会资本来办？他希望对此能有一个准确定义。

　　“如果医药分开意味着将剥离医院药房交给社会资本托管，现有的条件还不成熟。”中山大学附属第三医院药剂科主任张永明主任药师表示，三甲医院本科以上学历的药师所占比例为六成至九成，而这是社会药房难以企及的，在管理方面也多有欠缺。此外，门诊药房对控制大处方、不合理用药的监管相对到位。“如果放到社会上，哪位医生开了大处方，怎么监管？会不会滑坡？我担心用药不合理会加剧，未必能够起到降药费的初衷。”

　　“其实，医药分开的核心并非药房是否从医院撤走，而是能不能改变‘以药养医’、医院依赖药物生存的现状。” 中国科学院院士、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新指出，“以内科医生的劳动为例，目前查房根本不收费，所以以往必须靠药物来养，如果能按照意见稿中指出的‘不同级别的医疗机构和医生提供的服务，实行分级定价’，则能不依赖药物而直接体现医生的技术劳务价值，这样的方法就很好。”

　　忧虑三：

　　开征药事费会否导致大处方化整为零变N个小处方？

　　对于是否收取处方费的争论已久，这次方案中首次提出收取“药事服务费”，与处方费颇有异曲同工之效。曾益新特别赞同意见稿中“对医院药品购销开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药”的观点，体现药师服务的价值。

　　“收取药事服务费的设想不可取，”廖新波却认为，药事服务并不是解决药费高、医院不合理用药的治本之举。“开5块钱的感冒药和500块钱的药，分别收多少药事费才算合理？”他表示，上有政策下有对策，医院可以通过分解处方、大处方化整为零为若干个小处方的办法，最终仍有可能导致药费居高不下。

　　兴奋点二：

　　国家基本药物

　　全部纳入报销目录

　　方案规定，建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价。城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

　　忧虑

　　老百姓想用好一点的药还得自己掏腰包？

　　受访市民担心，基本药物目录里的药品太过陈旧，都是价格低、副作用大的药，“是不是想用好一点、新一点的药都得自己掏腰包？”

　　张永明表示，国家基本药物目录的设置不能重蹈覆辙。“十多年前国家曾经有一个版本的基本药物目录，但这么多年来我们很少去参考这个目录，因为药物太过时了。”他认为，基本药物目录应该根据医疗实践及时更新，收入一些药效好的新药，不能一味抱陈守旧。

　　兴奋点三：

　　政府卫生投入增幅

　　高于经常性财政支出

　　医改新方案明确提出要强化政府责任和投入。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

　　忧虑

　　加大投入的幅度不够大，难以改变部分地区落后的状况

　　这一提法意味着，政府会大幅度提高对基本医疗服务的投入，钱主要投给医疗单位和病人。然而，陈安薇却尖锐地指出，“新医改方案虽然对政府卫生投入设立了一个参照物——要高出经常性财政支出，但我认为这个幅度还不够。”陈安薇的忧虑主要源于我国很多地方的医疗卫生事业“欠帐太多”，如果不在改革初期的几年迈开更大的步子把差距追回来，老百姓“看病难看病贵”的问题仍然难以得到解决。

　　兴奋点四：

　　社区医院看病

　　提高报销比例

　　新方案对大力发展社区卫生和农村卫生等基层医疗卫生服务提出了很多设想，要求社区卫生服务转变模式，坚持主动服务、上门服务，同时强调要“引导一般诊疗下沉到基层”。而引导的方法主要通过“改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施”来实现。

　　忧虑

　　社区医院老百姓买账吗？

　　然而，老百姓真的会买基层卫生服务的账吗？按照记者的观察，广州推行社区医疗已经有几年的时间，但时至今天大部分市民仍对社区医院不“感冒”，原因主要是社区医疗环境较差，医生水平参差，看病不放心。

　　对此，陈安薇认为，要改善基层医疗机构的服务能力，首先要有“人”，也就是要有老百姓信得过、技术过关的医生，否则即使基层医疗机构的收费再便宜，报销比例再高，老百姓也不愿意拿自己的身体做试验。然而，目前由于补偿机制不到位、收入低、晋升机会少等原因，社区卫生机构一直难以吸引优秀的医学人才加盟。